שאנט (Shunt) בכבד בכלבים

מאת: ד״ר אסף אלקלעי, רופא וטרינר, מומחה אמריקאי לרפואת כלבים וחתולים.

מהו שאנט (Shunt) בכבד?
בחלל הבטן יש וריד גדול בשם וריד שער הכבד או הוריד הפורטלי. מדובר בוריד גדול שאוסף דם ממערכת העיכול, הלבלב והטחול (אך לא מהכליות) ומוביל אותו לכבד, שם הדם עובר תהליכים כימיים וחילוף חומרים באמצעותם מוסרים רעלים מהדם ומופרשים אל מחוץ לגוף ותוצרי לוואי אחרים. לאחר מכן, הדם ״נקי״ הזה יוצא מהכבד ומתחבר לוריד גדול הנקרא Vena Cava המחזיר דם למשאבת הלב ומשם לכל חלקי הגוף להזין את תאי-הגוף ולהעביר להם חומרים חיוניים לתפקודם התקין.

שאנט בכבד מתרחש כאשר נוצר חיבור (לא תקין) בין הוריד הפורטלי או אחד מענפיו, לבין אותו וריד גדול אחר הנקרא Vena Cava לפני הכניסה לכבד ולא אחריה . תקלה זו בחיבור שני הורידים הללו לפני הכניסה לכבד המאפשרת לדם לעקוף את הכבד ולא לעבור ״ניקוי״ תקני בכבד. מצב זה בו הדם המנוקז ממערכת העיכול לא עובר ״ ניקוי״ על ידי הכבד – גורם להצטברות בדם של חומרים רעילים ( למשל אמוניה) שהיו אמורים להתנקות על ידי הכבד בדם. עליה בריכוז חומרים רעילים אלו משפיעה לרעה על תפקוד מערכות הגוף ובעיקר המח אך גם על הכבד עצמו, מערכת השתן, העיכול ועוד והיא זו האחראית על שורה של סימנים קליניים אופייניים למצב חולי כתוצאה משאנט בכבד

ברוב המקרים, השאנט בכבד הוא מום מולד ובחלק מהמקרים השאנט יכול להייות נרכש – במצב זה בד״כ נוצרים מספר שאנטים קטנים בגלל עליה כרונית בלחץ הדם בוריד הפורטאלי בד״כ כתוצאה ממחלת כבד כרונית קשה, כמו שחמת (Cirrhosis) או פיברוזיס בכבד, אך גם מסיבות אחרות. שאנט מולד אופייני לגורים בד״כ מגזע קטן או ננסי כמו ירקשייר טרייר, פודל ומעורבים קטנים מאוד. השאנט הנרכש אופייני לכלבים בוגרים עקב המחלה הכרונית בכבד. השאנט המולד יכול להיות חיצוני לכבד ושכיח באותם כלבים ננסיים או במקרים נדירים יותר – תוך כבדי ואופייני לגזעים גדולים יותר כמו רועה אוסטראלי, כלב רועים אירי ( Irish wolfhound ) למשל ומעורבים בינוניים וגדולים ועוד. השאנט החוץ כבדי קל יותר לתיקון לעומת מקבילו התוך כבדי.

מהם הסימנים הקליניים בכלבים עם שאנט כבד?
הסימנים הקליניים הנפוצים ביותר בכלבים עם שאנט יכללו עיכוב בצמיחה ובהתפתחות הגוף (בהשוואה לאחים מהשגר ניתן להשוות ולראות את האיחור בגדילה), התנהגויות חריגות בעיקר על רקע נוירולוגי כמו חוסר התמצאות, בהייה בחלל, עיוורון לסירוגין, הליכה במעגלים או לחיצת הראש כנגד הקיר ואף התקפי פרכוסים. תסמינים פחות שכיחים יכללו ריור בלתי פוסק (שמאוד שכיח בשאנט בחתולים אך קיים גם בכלבים) , שתייה ו/או השתנה מרובה, או הקאות ושלשולים. לעיתים קרובות לכלבים עם שאנט בכבד לוקחים זמן רב להתאושש מהרדמה.
באופן שכיח יותר – הסימנים הקליניים ההתנהגותיים-נוירולוגיים עשויים להופיע ביתר שאת לאחר אכילת ארוחות עשירות בחלבון. יש כלבים שלא מראים סימנים עד שהם מבוגרים יותר – או אז כשהם מפתחים בעיות בדרכי השתן כמו זיהומים חוזרים בכליות או בשלפוחית ​​השתן או חסימות שתן כתוצאה מאבנים במערכת השתן האופייניות למחלה.

כיצד מאבחנים שאנט כבד?
האבחון מבוסס על ההיכרו עם גזעים עם נטייה גנטית, ההיסטוריה הרפואית והסימנים קליניים. כשאלו מעלים חשד יש להעמיק את החקירה האבחונית באמצעות בדיקות אבחון מתקדמות: דם, שתן ודימות.

  1. בדיקת דם מלאה: ספירת דם וכמיה.
    ממצאים חריגים אופייניים יכולים לכלול אנמיה קלה או כדוריות דם אדומות קטנות מהרגיל (מיקרוציטוזיס), אוריאה (BUN), אלבומין וגלוקוז נמוכים בדם. לעיתים יכולה להיות עלייה באנזימי כבד (AST, ALT) אך לא בהכרח.
  2. בדיקת שתן כללית. השתן עשוי להיות מדולל יותר או עם עדויות לזיהום. השתן עשוי להכיל קריסטלים יחודיים כמעט רק לשאנט (גבישים) בגדלים שונים המכונים אמוניום ביוראט בעלי מראה ייחודי במיקרוסקופ. קריסטלי אלו יכולים לגדול ולהתגבש לכדי אבנים וחסימת שתן. יש לציין שאבנים מסוג זה אינם נראות באופן מובהק בצילומי הרנטגן ולכן אולטראסאונד במקרים הללו יעיל יותר באיתורן.
  3. בדיקת חומצה מרה.
    מהן חומצות מרה? חומצות מרה מיוצרות בכבד ומאוחסנות בכיס המרה בין הארוחות. בדרך כלל, בתום ארוחה כיס המרה מתכווץ וחומצות המרה מופרשות לתריסריון ( התחלת המעי הדק) על מנת לסייע בפירוק וספיגת שומנים. לאחר ביצוע תפקידם בפירוק השומנים – חומצות המרה נספגות מחדש בסוף המעי הדק לדם ומשם באמצעות הדם לוריד הפורטלי ונכנסות לכבד, שם הן מאוחסנות שוב עד הצורך בן. בכלבים עם שאנט בכבד, רמות חומצות המרה בדם גבוהות מכיוון שהשאנט מונע מהכבד לקבל הזדמנות לאחסן ולהפריש אותן ולהקטין את ריכוזן לאחר שנאספו מחדש. לביצוע בדיקת חומצת מרה – נלקחות בדרך כלל שתי דגימות. הדגימה הראשונה נלקחת לאחר צום והדגימה השנייה נלקחת בדרך כלל שעתיים לאחר האכלה (לאחר הארוחה) של ארוחה עתירה בחלבון. הטכניקה בפועל עשויה להשתנות בהתאם למטופל ולהעדפות הווטרינר.לרוב הכלבים עם שאנט בכבד יש חומצות מרה גבוהות. אם חומצות המרה גבוהות מעט, או אם הכלב נראה תקין מבחינה קלינית למרות תוצאות הבדיקה החריגות, יש לחזור עליהן לרוב תוך שלושה עד ארבעה שבועות.
  4. דימות: במקרי חשד לשאנט יש חשיבות גבוהה שאת הדימות יבצע וטרינר בעל מיומנות גבוהה בתחום הדימות:
    א. אולטרסאונד בטן עם דופלר.
    ב. סריקת טומוגרפיה ממוחשבת (CT)

    אולטראסאונד בטן שבוצע בבית החולים הוטרינרי בפלורנטין המדגים שאנט חוץ-כבדי בכלבה מגזע יורקשייר טרייר בת כ 4 חודשים .


מהו הטיפול בשאנט בכבד?
בדרך כלל מיד לאחר האבחון הוודאי שהציג את השאנט ( באולטראסאונד ו/או CT) יש להתחיל בטיפול רפואי תרופתי ותזונתי על מנת לייצב את הכלב עם השאנט באמצעות דיאטה נכונה ותרופות מיוחדות המפחיתות את כמות הרעלים המיוצרים ונספגים במעי הגס. כלבים עם סימנים קשים לעיתים זקוקים לנוזלים תוך ורידיים ולייצוב רמות הסוכר בדם או לחוקן וריקון המעי הגס לניקוי והסרת הרעלים לפני שהם נספגים לדם, כמו גם לתרופות לטיפול בהתקפי הפירכוסים.

טיפול רפואי פנימי (תרופות ודיאטה)
– שינוי דיאטה.
המטרה היא להפחית את כמות החלבונים והחנקן באוכל ולהאכיל רק דיאטות חלבון איכותיות מאוד. מזון למחלת כליה יכול להתאים כאן וניתן על ידי וטרינר בלבד.

– לקטולוז.
לקטולוז הוא סוג של סוכר כתוסף תזונה. מתן לקטולוז משנה את ה- pH (החומציות) במעי הגס, דבר שמקטין את ספיגת האמוניה ורעלים אחרים מדופן המעי לדם והופך את סביבת המעי לבלתי טובה לחיידקים המייצרים את אותם הרעלים.

– אנטיביוטיקה.
במקרים מסוימים משתמשים באנטיביוטיקה לשינוי אוכלוסיית החיידקים במעיים הנקראת גם מיקרוביום. השפעת האנטיביוטיקה על המיקרוביום מפחיתה עודף של חיידקי המעי המייצרים רעלים לא רצויים.

עד כמה מוצלח הטיפול בתרופות בלבד בכלב המאובחן עם שאנט?
רוב הכלבים משתפרים ומתיצבים כמעט מיד עם תזונה נכונה ותרופות אך השיפור ברוב המקרים יהיה זמני בלבד. כשליש מהכלבים שטופלו רפואית בלבד יחיו חיים ארוכים יחסית. למרבה הצער, למעלה ממחצית הכלבים עד כדי שני שליש מהמטופלים בתרופות בלבד מידרדרים מאוד תוך עשרה חודשים מהאבחון בגלל סימנים נוירולוגיים בלתי נשלטים כמו התקפי פרכוסים בלתי נתנים לעצירה, שינויים התנהגותיים או נזק קשה לכבד. כלבים הנוטים להיטיב עם ניהול רפואי ארוך טווח הם בדרך כלל מבוגרים יותר בעת האבחנה, הם בעלי ערכי בדיקת דם תקינים יותר ויש להם סימנים קליניים פחות חמורים. ולכן, לאחר אבחון וייצוב הכלב – מומלץ לבצע הליך התערבותי במטרה לסגור את כלי הדם של השאנט.

ישנן כיום שתי גישות לסגירת השאנט:

1. ניתוח.
סגירה של השאנט יכולה להתבצע באופן כירורגי בה הכירורג סוגר את כלי הדם של השאנט באחת משתי טכניקות עיקריות כאשר המטרה היא שהשאנט יסגר בהדרגה משום שסגירה מיידית ( למשל קשירה מלאה של השאנט) יכולה לגרום לעליה דרסטית קשה ומהירה בלחץ הדם הפורטאלי דבר שיגרור סיבוכים קשים ואף מוות פתאומי.
בכלבים עם שאנט פשוט, יחיד ולא קטן מאוד – רוב הכירורגים משתמשים בהתקן בשם אמרואיד הסוגר אט אט ובהדרגה את השאנט. ההתקן האמרואידי הוא רצועת מתכת עם טבעת פנימית של חלבון. כאשר הוא ממוקם סביב כלי הדם של השאנט בחלל הבטן – הטבעת הפנימית סופחת את הנוזל הרגיל הקיים בחלל הבטן ומתנפחת בהדרגה, טבעת המתכת מונעת ממנה להתרחב כלפי חוץ אלא רק פנימה לכיוון הסגירה על כלי הדם. הסגירה כלפי פנימה לוחצת על השאנט ומעודדת רקמת צלקת שמכווצת אותו אף יותר. שאנטים בדרך כלל נסגרים תוך שלושה עד ארבעה שבועות לאחר הצבת האמרואיד. אלטרנטיבה ראויה לאמרואיד במקרים של שאנט קטן מאד – היא שימוש ברצועת צלופן סטרילי הגורמת לתגובת גוף זר ודלקת ״יזומה״ הסוגרת בהדרגה את השאנט באמצעות רקמת צלקת.
עד כמה מוצלח הטיפול הניתוחי?
ניתוח מוצלח מספק סיכוי טוב מאוד לחיים ארוכים ובריאים ברוב הכלבים עם שאנט חוץ-כבד. אם מבוצעת סגירה עם אמרואיד, שיעור ההישרדות הוא כ 95% ואחוזי ההצלחה עם צלופן דומים אף הם. כלבים רבים הופכים להיות תקינים מבחינה קלינית בתוך ארבעה עד שמונה שבועות לאחר הניתוח. אחוז קטן של כלבים יפתחו שאנטים נרכשים מרובים עקב סגירה מהירה ולא רצויה של השאנט למרות הטכניקות המצויינות , אך לא תמיד קצב הסגירה איטי מספיק ובמקרים אלו תיגרם עליה בלחץ הדם הפורטאלי. אי הצלחות של הסגירות של השאנטים בכלבים אלו מטופלת באמצעות תזונה מוגבלת לחלבון ולקטולוז לכל החיים.

2. רדיולוגיה התערבותית. Interventional Radiology.
ישנן שיטות בטכניקות בהן מבצעים צינתור ושיקוף (באמצעות מכונת שיקוף הנקראת גם פלואורוסקופ) של כלי הדם בחלל הבטן או בתוך הכבד עצמו. באמצעות הצנתור מחדירים סליל רפואי מיוחד לתוך כלי הדם של השאנט וסוגרים אותו מבפנים. טכניקות אלו שכיחות יותר בשאנט תוך כבדי ומהוות אלטרנטיבה לניתוח תוך כבדי שהוא מורכב יותר מחוץ כבדי ובעל אחוזי סיבוכים גבוה יותר. זאת ועוד, יש מומחים המנוסים גם בסגירה של שאנט חוץ-כבדי באמצעות צנתור למרות ה״פשטות״ בביצוע ניתוח מיכוון שמדובר בפולשנות מינימאלית וסיכויים טובים להצלחה.

מה חשוב לדעת לאחר ניתוח לסגירת שאנט בכבד?
לאחר הניתוח יש סיכון בצניחה מסוכנת של רמות הסוכר בדם מסיבה לא לגמרי ברורה. לכן כלב שעבר ניתוח לסגירת שאנט צריך להישאר באשפוז בהשגחה במהלכו רמות הסוכר צריכות להימדד תדיר ובמידה ויש צורך – עליו לקבל השלמה של סוכר בנוזלים. עם השחרור הביתה לאחר הניתוח, חשוב להאכיל את הכלב בתזונה מוגבלת בחלבונים למשך שישה עד שמונה שבועות לפחות. לאחר שערכי בדיקות הדם חוזרים להיות תקינים, הכלב יכול לחזור לדיאטה לא רפואית אך עם מרכיב חלבון מעט מופחת ואיכותי. לקטולוז ניתן בדרך כלל למשך מספר שבועות לאחר הניתוח ובהדרגה מופחת. ישנו אחוז קטן שיצטרך לקחת לקטולוז למשך כל החיים גם אחרי ניתוח.
לאחר הניתוח בדרך כלל הכבד מתחיל לקבל דם בהדרגה ומתחיל לגדול עד להגעה לגודל ותפקוד תקין תוך חודשיים עד ארבעה חודשים. עד התיקון של השאנט הדם לא היה נכנס בכמות מספיקה לכבד – היה ״ מדלג״ על הכבד ומוזרם ישר ל-Vena Cava.

לאן הולך המדע בענין הזה?
כמו בבני אדם – העתיד במקרי השאנט נמצא ברדיולוגיה ההתערבותית המאפשרת סגירה של השאנט במינימום פולשנות ומינימום תופעות לוואי והרדמות קצרות באמצעות שיקוף וצנתור. הליכים אלו יכולים להתבצע במרכזים מתקדמים מאוד ועל ידי וטרינרים מומחים בלבד.

יש לך שאלה?

השאירו לנו שאלות ואנו נשיב לכם בבלוג שלנו :)

מאמרים אחרונים

לקביעת תור

רשמו לנו מתי תרצו להגיע ונחזור אליכם לאישור סופי של התור, יום נעים:)